* Afin d’alléger le présent texte, nous avons employé le masculin comme genre neutre pour désigner aussi bien les femmes que les hommes.

Nom du demandeur d’adhésion au CCPM :

Nombre d’années depuis que vous connaissez le demandeur :

Nom et organisation du répondant :

Certification du répondant, ou nombre d’années d’expérience à titre de physicien médical au sein de l’organisation :

Taille du groupe de comparaison :

Veuillez fournir votre évaluation du demandeur en ce qui a trait aux aspects suivants :

Attitudes professionnelles et aptitudes à communiquer :

Insatisfaisant	Adéquat	Bon	Très bon	Exceptionnel
Habiletés en communications interpersonnelles
Initiative
Sens des responsabilités
Adaptabilité
Habiletés d’expression verbale et écrite

Expérience de la physique médicale dans la sur-spécialité de la médecine nucléaire que vous êtes en mesure d’évaluer directement : (Le Comité de vérification des diplômes et attestations ne s’attend pas à ce que les demandeurs d’adhésion aient de l’expérience appréciable dans tous les domaines.)

Pas en mesure d’évaluer	Peu ou pas de connaissances ou d’expérience	Connaissances, mais expérience limitée	Capable d’accomplir les tâches avec une supervision minimale	Très compétent : capable de travailler en autonomie
Capacité de procéder en autonomie à des essais des de caméra gamma prescrits par la National Electrical Manufacturers Association (NEMA), d’analyser les données et d’interpréter les résultats fournis
Capacité de procéder selon les besoins à des essais de contrôle de la qualité d’un dispositif d’étalonnage de dosage d’un radionucléide et d’interpréter les résultats fournis
Capacité de discuter de facteurs de qualité d'image liés à l'optimisation des doses administrées des études cliniques
Capacité de fournir des conseils en matière de radioprotection
Connaissance de la sélection et de l’évaluation des appareils
Conception d’un programme d’assurance de la qualité pour un nouvel appareil de la clinique
Discussion de questions professionnelles délicates avec le personnel, le public ou les médias

L’évaluation de l’expérience clinique du candidat est particulièrement importante. Veuillez évaluer la demande du candidat comme suit :
Je suis d’accord concernant l’expérience de travail indiquée dans les Sections 2.4, 3(A) ET 3(B) :
Oui	Non	Pas en mesure d'évaluer

Je crois que l’expérience de travail indiquée est pertinente en fonction des critères énoncés à la Section D.2 des Règlements du CCPM :

Oui	Non	Pas en mesure d'évaluer

L’évaluation de ce qui précède doit tenir compte des lignes directrices suivantes :

Le temps consacré à l’obtention d’un diplôme d’études supérieures n’est pas considéré comme de l’expérience pertinente;

L’expérience dans la spécialité doit être exhaustive;

La formation en résidence dans un centre reconnu est considérée comme de l’expérience pertinente;

Un poste d’associé de recherche ne fournirait pas en général d’expérience exhaustive et donc pertinente. Lorsqu’il y a lieu, l’expérience de travail auprès des patients pourrait inclure le travail auprès des personnes en bonne santé.

Évaluation du candidat

Dans l’espace fourni ou sur une feuille distincte et signée de papier à correspondance officielle de votre organisation, veuillez commenter les points suivants en ce qui a trait au demandeur :

Votre confiance envers les décisions cliniques prises par le candidat.

Vos commentaires généraux sur les forces et les faiblesses du demandeur à titre de physicien médical clinique compétent.

La pertinence de son adhésion au CCPM.

Votre examen de sa demande et vos observations sur les renseignements fournis.

Je recommande le demandeur d’adhésion au CCPM (cochez une case)

Oui	Non	Pas en mesure d'évaluer

Date : ___________________	Signature du répondant :

Envoyer le formulaire à :

Registraire du CCPM
300, chemin March, Suite 202

Kanata (Ontario) K2K 2E2 Canada

ou :

Fax : 613-595-1155

Courriel : gisele.kite@ccpm.ca