* Afin d’alléger le texte, nous avons employé le masculin comme genre neutre pour désigner aussi bien les femmes que les hommes.

Nom du demandeur d’adhésion au CCPM :

Nombre d’années depuis que vous connaissez le demandeur :

Nom et organisation du répondant :

Numéro d’enregistrement de médecin :

Taille du groupe de comparaison :

Veuillez fournir votre évaluation du demandeur en ce qui a trait aux aspects suivants :

1.	Attitudes professionnelles et aptitudes à communiquer :

Insatisfaisant	Adéquat	Bon	Très bon	Exceptionnel
Habiletés en communications interpersonnelles
Initiative
Sens des responsabilités
Adaptabilité
Habiletés d’expression verbale et écrite

2.	Expérience clinique avec le candidat

Pas en mesure d’évaluer	Démontre un manque de connaissances ou d’expérience, ou les deux	Démontre un certain niveau de connaissances ou d’expérience, ou les deux	Démontre un bon niveau de connaissances ou d’expérience, ou les deux
Interaction avec le candidat
Discussion de questions liées au patient (positionnement du patient , distribution de dose, qualité d’image, etc.)
Discussion de projet de recherche clinique ou de participation à un tel projet
Connaissance de la sélection et de l’évaluation des appareils

3.	Évaluation du candidat

Dans l’espace fourni ou sur une feuille distincte, veuillez commenter les points suivants en ce qui a trait au demandeur :

Votre confiance envers les conseils liés à la physique clinique reçus du candidat.

Vos commentaires généraux sur les forces et les faiblesses du demandeur à titre de physicien médical clinique.

Je recommande le demandeur d’adhésion au CCPM (cochez une case)

Oui	Non	Pas en mesure d’évaluer

Date :	________________________ Signature du répondant :

Envoyer le formulaire à :

Registraire du CCPM
300, chemin March, Suite 202

Kanata (Ontario) K2K 2E2 Canada
Fax : 613-595-1155
Courriel : gisele.kite@ccpm.ca